多款“確診即賠”新冠險下架，保險公司：仍理賠，需醫(yī)院診斷不認(rèn)抗原
澎湃新聞記者 戴越
近期，隨著疫情防控政策不斷優(yōu)化，與新冠疫情相關(guān)的保險也隨之調(diào)整。
澎湃新聞(www.thepaper.cn)近日查詢發(fā)現(xiàn)，此前保險公司推出的多款“確診即可申請賠付”的新冠險產(chǎn)品售罄或下架，目前在售的新冠肺炎相關(guān)保險產(chǎn)品多保重癥、危重癥。
此外，澎湃新聞采訪多家保險機構(gòu)獲悉，此前購買過新冠肺炎保險產(chǎn)品且在保險期限內(nèi)的，目前可以進(jìn)行理賠，但均需醫(yī)療機構(gòu)開具的確診證明，抗原自測結(jié)果普遍不被保險公司認(rèn)可。
在無癥狀和輕癥一般居家隔離治療的當(dāng)下，投保人可能面臨理賠時取證難等問題，有律師建議，此時可以適用《民法典》的情事變更條款，變更合同條款，即應(yīng)該允許患者在取得其它能證明自己被感染的證據(jù)的情況下獲賠。
現(xiàn)有涉新冠保險多保重癥、危重癥
澎湃新聞注意到，此前銷售的包括水滴保的新冠防疫險、華泰保險的新冠疫情保障險、紫金保險的新冠疫情險、太平財險暢無憂等多款“確診即可申請賠付”的新冠保險產(chǎn)品，均已售罄或下架。
目前仍在售的新冠保險，主要保重癥、危重癥。澎湃新聞檢索發(fā)現(xiàn)，在螞蟻旗下保險代理平臺上，有一款由中國人保健康承保的，名為“疫安心·防疫寶(含新冠)”的保險產(chǎn)品仍然在售。但與此前眾多新冠險不同，這款產(chǎn)品只對重癥及危重癥人員給予賠付——新冠重癥/危重癥住院津貼，保額為10萬元；傳染病(含新冠)住院(含方艙)津貼100元/天。
該保險公司客服人員告知澎湃新聞，被保險人在15天等待期滿后因確診新型冠狀病毒肺炎且按照確診時有效的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》達(dá)到重型或危重型，在本公司認(rèn)可的醫(yī)院或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的傳染病定點醫(yī)療機構(gòu)必須住院治療的，本公司按合同約定的基本保險金額給付特定傳染病重癥住院津貼醫(yī)療保險金，同時本合同終止。
同時，澎湃新聞注意到，有部分保險公司將已有產(chǎn)品擴展，增加了新冠肺炎重型、危重型的保險責(zé)任。
據(jù)中國人壽官網(wǎng)信息顯示，早在2020年2月時，中國人壽已對旗下現(xiàn)有31款長期重大疾病保險產(chǎn)品進(jìn)行責(zé)任擴展，涵蓋新冠肺炎確診保險責(zé)任。中國人壽工作人員12月16日告訴澎湃新聞，目前擴展包含新冠肺炎保險責(zé)任的險種已達(dá)到51種。中國人壽表示，購買了上述保險產(chǎn)品的新老客戶，無需再行支出額外成本，在擴展責(zé)任有效期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎，且臨床分型為重型或危重型，該公司就可按被保險人確診當(dāng)時合同基本保險金額(或保險金額)的25%給付新冠肺炎保險金，每份保單針對擴展責(zé)任給付以一次為限且最高為人民幣100萬元，原保險合同的保險責(zé)任不變。確診感染奧密克戎，且臨床分型為重型、危重型病癥，也屬于上述保險產(chǎn)品擴展責(zé)任范圍。
與中國人壽類似，中國平安壽險也已經(jīng)針對目前已上市的85款長期疾病保險擴展新冠肺炎相關(guān)責(zé)任。如客戶在擴展責(zé)任有效期內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎且臨床分型為重型或危重型，公司將按保險合同中疾病保險基本保額的20%額外給付保險金(累計上限50萬元)，原保險合同的保險責(zé)任不變。
此外，據(jù)北京普惠健康保項目組消息，北京普惠健康保近日也對被保險人贈送新冠病毒保障責(zé)任。根據(jù)保障方案，在保障期內(nèi)被中華人民共和國境內(nèi)(不包括香港、澳門和臺灣地區(qū))二級(含)及以上公立醫(yī)院或衛(wèi)生健康委員會指定的法定傳染病診治定點醫(yī)院確診為新冠病毒傳染病重型或危重型的(確診標(biāo)準(zhǔn)將依據(jù)國家衛(wèi)健委指南進(jìn)行實時動態(tài)調(diào)整)，保險人一次性給付保險金2萬元整，對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。
澎湃新聞注意到，12月9日，北京銀保監(jiān)局曾發(fā)布《關(guān)于加強金融支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)相關(guān)工作的通知》要求，要求保險公司加快研發(fā)新冠病毒傳染病相關(guān)保險產(chǎn)品。加快設(shè)計開發(fā)價格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關(guān)責(zé)任險種，保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險。同時，提升“北京普惠健康保”參保人的保障水平，支持保險機構(gòu)在不提升費率的情況下擴展產(chǎn)品保險責(zé)任，提高對新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險的保障能力。
此前的新冠保險產(chǎn)品下架后，如何理賠？
若相關(guān)新冠保險產(chǎn)品下架，此前購買了該保險的投保人如果確診是否還可以申請理賠，抗原自測“兩道杠”是否可以可視對講門禁作為確診依據(jù)？12月16日，澎湃新聞記者以投保人身份咨詢了多家保險機構(gòu)。
水滴保客服人員告訴澎湃新聞，水滴保新冠肺炎保險申請理賠，需要提交二級以上公立醫(yī)院出具的檢查報告單，“報告單上需要寫明新冠的臨床分型，是輕型還是重型、危重型，不同的程度賠付比例不一樣。”同時，還需要上傳醫(yī)院對于患者所做的所有檢查的報告單據(jù)。客服人員表示，抗原自測結(jié)果陽性并不作數(shù)。
華泰保險客服人員則表示，此前購買了該公司新冠肺炎保險的，如果確診，需要提交確診新冠肺炎的陽性證明，“需要普通型及以上的嚴(yán)重程度”，二級以上公立醫(yī)院出具的肺部影像可見肺炎表現(xiàn)的相關(guān)病理報告和病例。華泰保險人員也稱，“如果只有抗原自測結(jié)果，可能會影響到后續(xù)理賠”。
紫金保險客服人員也給出了類似的答復(fù)，她表示，購買了紫金保險新冠肺炎險的人員，出現(xiàn)確診后需要先向保險公司報案。需要提供疾病預(yù)防控制機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)出具的疑似或者確認(rèn)感染法定傳染病的證明，還需要疾控或者醫(yī)療機構(gòu)出具的集中隔離治療證明，并且需要注明采取了何種的隔離治療措施，“還需要出院小結(jié)，如果沒有出院小結(jié)可以提交病例首頁診斷證明書，檢查報告等材料”。
太平保險也曾經(jīng)推出過“暢無憂”新冠肺炎險產(chǎn)品，約定確診可獲津貼20000元、住院和隔離津貼均為每天200元。12月16日，太平保險客服人員表示，理賠所需材料需由理賠人員告知。截至發(fā)稿時，記者未接到理賠人員的聯(lián)系。
在12月8日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控發(fā)布會上，北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強曾表示，大部分新冠病毒感染者都可以居家治療，只有一少部分有嚴(yán)重基礎(chǔ)病的感染者可能需要到醫(yī)療機構(gòu)就診。也就是說，如果新冠病毒感染者不到醫(yī)療機構(gòu)就診，就拿不到診治資料，也就不能申請理賠。
上海大邦律師事務(wù)所律師丁金坤認(rèn)為，在目前的形勢下，保險公司應(yīng)該適當(dāng)放寬理賠條件。他談到，投保的患者與保險公司是保險合同關(guān)系。正常情況下應(yīng)該根據(jù)合同的約定提供被感染新冠的證明，以獲得理賠。但是防控政策調(diào)整后，目前一般輕癥居家治療，導(dǎo)致患者取證困難，如果繼續(xù)履行原合同，結(jié)果會對患者不公平。此時可以適用《民法典》的情事變更條款，變更合同條款，即應(yīng)該允許患者在取得其它能證明自己被感染的證據(jù)的情況下獲賠。
《民法典》第498條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。”
北京京師律師事務(wù)所律師許浩接受北青報記者采訪時表示，保險公司不能單方擅自提高理賠門檻，增加投保人的難度。比如要求提供核酸陽性專項檢測報告、胸部CT報告等都屬于超出通常理解，提高理賠門檻。
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